Paranoid kişilik bozukluğu ve tedavisi

Paranoid kişilik bozukluğu; başkalarının davranışlarını kötü niyetli olarak yorumlayıp sürekli bir güvensizlik, kuşkuculuk aşırı kıskançlık, aşırı gururluluk, geçimsizlik, kincilik, kendini üstün görme gibi özellikler gösteren bir kişilik örüntüsüdür.
Çabuk alınırlar ve başkalarının söz, bakış ve hareketlerini kendilerine karşı olumsuz yorumlamaya meyillidirler. Cinsel konularda ve yakın ilişkilerde aşırı duyarlı, alıngan ve kuşkucudurlar. Düşünce biçiminde paranoid eğilimler vardır. Paranoia teriminin ilk kez antik Yunan’da kullanıldığı ve "delilik" karşılığında kullanılan Yunanca para (dışında) ve nous (akıl) (=akıl dışı) kelimelerinden oluşmaktadır.

Paranoid kişilik bozukluğu için DSM 4 Tanı Kriterleri

A. Aşağıdakilerden en az dördünün olması ile belirli, genç erişkinlik dönemimde başlayan ve değişik koşullar altında ortaya çıkan, başkalarının davranışlarını kötü niyetli olarak yorumlayıp sürekli bir güvensizlik ve kuşkuculuk gösterme.
1. Yeterli bir temele dayanmadan başkalarının kendisini sömürdüğünden, aldattığından veya kendine zarar verdiğinden kuşkulanır.
2. Dostlarının veya iş arkadaşlarının kendine olan bağlılığı veya güvenirliği üzerine yersiz kuşkuları vardır.
3. Söylediklerinin kendisine karşı kötü niyetle kullanılacağından yersiz korkuları olduğundan başkalarına sır vermek istemez.
4. Sıradan sözlerden, olaylardan aşağılandığı veya kendisine gözdağı verildiği şeklinde anlamlar çıkarır.
5. Sürekli kin besler, yani onur kırıcı davranışları haksızlıkları ya da görmezden gelinmesini bağışlamazlar
6. Karakterine ve itibarına saldırıldığı yargısını taşır, öfkeyle ya da karşı saldırıda bulunurlar.
7. Haksız yere eşinin sadakatsizliği ile ilgili kuşkulara kapılır.
B. Şizofreninin, psikotik özellikler gösteren bir duygudurum bozukluğunun veya başka bir psikotik bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

Paranoid kişilik bozukluğunun oluş nedneleri (ETYOLOJİ )

Paranoid kişilik bozukluğu genç erişkinlik döneminde başlar ve değişik koşullar altında ortaya çıkar. Belirtileri yalnızlık, arkadaş edinememek, aşırı hassas olmak, tuhaf düşünceler ve fanteziler olarak görülür. Nedeni tam olarak bilinmemekle beraber, çocukluk dönemine ilişkin aile sorunları saptanabilir. Çocuklukta sömürüye uğramış öyküsü alınabilir. Ailenin mantık dışı ve aşırı baskıcı, ezici nitelikteki öfkesinden etkilenen çocuğun bu duygularla özdeşleşip, sonrasında bu saldırgan dürtülerin farkındalığından kaçınmak için bu dürtülerin kendinde değil, karşısındakilerde olup, kendine yöneldiği seklinde bir yansıtma mekanizması ile gerçekleştiği düşünülmektedir. Ayrıca bu kişilerin yetersiz, aşağılanmış ve kendilerine yardım edilemez hissettikleri, bu duyguların etkisini hissetmemek için çevreyi suçladıkları düşünülmektedir. Ayrıca yine “Bebeklik döneminde sevgi ve kızgınlığın aynı objede yaşanabileceğini öğrenemeyip paranoid-şizoid durum içine kilitlenmiştir. Bu iki duyguyu aynı insanda birleştirmeye çalıştığında, nefretin egemen olarak sevgiyi yok edeceği korkusu katlanılması zor bir anksiyete yaşamasına neden olur. Bunun üstesinden gelebilmek için tüm kötülükleri dış dünyadaki insanlara yöneltir. Dış dünyada somutlaştırdığı saldırganların onu kurban etmek istediğine ve kendisini sürekli savunmak zorunda olduğuna inanırlar ve böyle yaşarlar. Ve Paranoid-şizoid durumda kilitlenen kişi benlik gelişimini tamamlayamamıştır. Dolayısıyla simge ve simgeleyenin ayrımını yapamaz ve ‘hakkımda iyi düşünmediğini sanıyorum yerini hakkımda iyi düşünmediğini biliyorum’ alır.”
Aile öyküsünde şizofreni olanlarda daha sık görülür

Paranoid kişilik bozukluğunun görülme sıklığı (EPİDEMİYOLOJİ)

Paranoid kişilik bozukluğunun yaygınlığı % 0,5–2,5’dir.
Bozukluğu olan kişiler nadiren tedavi arayışı içine girerler. Eşi ve iş arkadaşları teşvik edici olduklarında işbirliği yaparlar ve bundan rahatsızlık duyarlar.
Bozukluk erkeklerde kadınlardan daha yaygındır ve ailevi geçiş göstermektedir.
Azınlıklar, göçmenler ve sağırlar arasında genel popülasyonda daha yüksek oranda görüldüğüne inanılmaktadır.

Ayırıcı tanı

Uzun süreli anfetamin ve kokain kullanımına dikkat edilmelidir. Stimulanların uzun süreli kötüye kullanımı benzer semptomlara neden olabilir
Paranoid kişilik bozukluğunda hezeyanlar, halüsinasyonlar ve formel düşünce bozukluğu yoktur. Bu yüzden paranoid şizofreniden ayırt edilebilir.
Paranoid kişilik bozukluğunda belirgin hezeyanların olmamasıyla hezeyanlı bozukluktan ayrılır.
Uzun süren antisosyal davranış hikayeleri, antisosyal karakterleri yoktur.
Şizoid kişilik bozukluğunda paranoid düşüncelerin olmamasıyla ayrılır.

Gidiş ve sonlanış

Paranoid kişilik bozukluğu bazı kişilerde yaşam boyu sürer. Bazılarında ise şizofreninin habercisi olabilir. Geri kalanları ise ya olgunlaşır ya da stresleri azalır. Genel olarak kişilik bozukluğu olan hastaların başkalarıyla yaşamları boyunca problemleri vardır. İş ve evlilik sorunları yaygındır.

Paranoid kişilik bozukluğunun tedavisi

Çok az Paranoid kişilik bozukluğu olan kişi kendi isteği ile tedaviye gelir. Çoğu kez ya aile üyeleri ya da başka etkenlerin zoru ile terapiye başlarlar.

Araştırmalar düşük dozda verilen bazı ilaçların terapi ile birlikte kullanılması ile başarılı sonuçlar elde edildiğini göstermiştir. Fakat Paranoid kişiler ilaçlara kuşku ile yaklaşacakları için ilacın yan etkilerine ciddi tepkiler verirler. Dolayısıyla hasta belli semptomları durdurmayı kendi isteyene kadar ilaç önermekten kaçınmak iyi olabilir. Uygulanacak tedavi yöntemi hastanın işbirliği göstermesi ile çok daha başarılı olacaktır.
Paranoid hastalar başkalarına karşı çok güvensiz olduğundan sır vermekten inanılmaz çekinirler. Bu sebeple terapide güvenlerini sağlamak çok önemlidir. Terapist hastayla bütün sorunlarını samimi bir şekilde ve suçlamadan konuşarak hastanın sorunlu olduğu konularda güven duygusunu vermelidir.
Grup terapisi paranoid bozuklukta uygun değildir. Grup psikoterapileri şüphecilik ve aşırı duyarlılık nedeniyle söylenen sözleri kolayca yanlış anlamaya neden olabileceği için sakıncalı olabilir.
Bireysel görüşmeler şeklinde uygulanan profesyonel psikoterapiler başarılı sonuçlar verir.
Tedavi ilerledikçe tedavinin amacına ulaşabilmesi için paranoid bozukluğu olan hastanın davranışlarını terapist kontrole altına almalıdır. Ayrıca tedavi sırasında suçlamalar gerçekle birlikte konuşulmalı ve hastayı utandırmamaya dikkat edilmelidir. Onlara yardım sırasında kendilerini zayıf ve küçük düşmüş hissederlerse bu paranoid hastaları korkutabilir ve tedaviye zarar verebilir. Bu yüzden hastanın yardım için ikna olması gereklidir. Davranış tedavisi ise sosyal becerileri düzeltmede ve kuşkuculuğu azaltmada kullanılır.
Paranoid semptomları olan hastalar başlıca savunma düzeneği olarak yansıtmayı kullanırlar. Bu hastalar içsel tehdit yerine dıştan gelen bir tehdidi koyarak, algıladıkları tehlike duygusunu denetim altına almış olurlar. Bu nedenle bu hastaların tedavilerini üstlenen terapistler hastaların yansıtma savunma düzeneğini kullanma gereksinmelerine anlayış göstermelidirler. Hastanın yansıttığı bütün olumsuz duygular sabırla dinlenmelidir.
Paranoid düşüncelerin sürekli üzerine gitmek ve bunları doğrudan sorgulamak yerine hastaların algı dünyaları ve duyguları anlaşılmaya çalışılmalıdır. Paranoid düşüncelerin gerçeğe uygunsuzluğunu tartışmak anlamsızıdır ve işe yaramaz. Psikoterapötik yaklaşımın önde gelen amacı hastanın algı dünyasındaki gerçekliğinin doğru olmayabileceğini düşündürmek, buna ilişkin bir iç görü kazandırmaktır.
Bireyi terapiye getiren hayatında güçlük yaşamasına neden olan durum üzerinden gidilmeli, diğer alanlara dair bilgi almaya yönelik çabalara pek girilmemelidir.
Zarif espirilerle düşündürmeye yönlendirmek, direk yönlendirme yapmamak yararlı olacaktı

Vaka Örneği

Şüpheci Okul Müdürü
Bay E. 51 yaşında bir ortaokul müdürü. Okul yönetimiyle arasında geçen, mesleğini tehlikeye atan bir çatışmanın ardından, eşinin ısrarları üzerine değerlendirme için gelmiş. Eşi evliliklerinin katlanılmaz olduğunu ve eğer Bay E. herkesle kavga etmeyi bırakmazsa onu terk etmek zorunda kalacağını söylüyor (Terapiye kendi isteklerinden ziyade bir başkasının zoru ile gelme).
İlk görüşmede, Bay E., kendisinin eskiden beri şüpheci bir insan olduğunu, fakat bu özelliğinin artık kontrolden çıktığını kabul ediyor. Buna rağmen, okul yönetim kurulu üyelerinin, personel ve bir grup mutsuz ana baba ile birlikte onun ayağını kaydırmak için komplo kurduklarını düşünüyor. Öğretmenlerin ve personelin, onu kötü göstermek ve koltuğundan etmek için "kendisinden bir şeyler sakladıklarını" ve okulda olup biteni kendisine anlatmadıkları hissi yaşıyor. Eşinin psikiyatrik değerlendirme konusundaki ısrarlarının, aslında okul yönetimin kendisini işten çıkarmak için kurduğu entrikanın bir parçası olduğunu düşünüyor. Eşi yönetimden birisiyle iyi arkadaşmış ve Bay E. eşinin kendisine bütünüyle bağlı olmayabileceğinden kuşkulanıyor. Okul yönetiminden birisi geçenlerde kendisine, 2 yıl önce müdürlüğe terfi ettiğinden beri herkesi çileden çıkardığından bahsetmiş. Bay E. elinden gelenin en iyisini yapmaya gayret ediyormuş. Bu sözlerin kıskançlıktan ve okul yönetiminin kendisinden kurtulmaya kararlı olmasından kaynaklandığı iddiasında. "Muhtemelen kendi ahbaplarından birini bu işe getirmek istiyorlar" diyor. Daha ayrıntılı olarak sorulduğunda, Bay E. yine de belki de aşırı tepkisel davrandığını ve bazı davranışlarında hatalı olabileceğini kabul ediyor. Bununla birlikte, sürekli olarak nasıl ahlaksız bir davranışa maruz kaldığım düşündüğünü ve bunun okuldaki görevlerini aksatmasına neden olduğunu söylüyor.
Eşiyle ayrı olarak görüşüldüğünde, kendisi, Bay E.'nin her zaman için başkalarından kuşkulanmak, duygu ve düşüncelerini gizlemek gibi bir eğiliminin olduğunu, fakat müdürlüğe terfi etmesinin ardından bu özelliklerin daha da kötüye gittiğini söylüyor. Ona, kendi kendine sorun yarattığını söylediği için sık sık kavga etmelerinden şikayetçi. Eşine göre Bay E., ona, öğretmenlere ve personeline karşı hep kızgın ve münakaşacı. Yakın zamanda okulda geçen birkaç olaydan dolayı ayrıca kaygılanmış. Örneğin Bay E., mutfak personelini, kendi dönemindeki bütçe raporlarının kötü görünmesi için kasıtlı olarak yiyecekleri israf etmekle suçlamış. Mutfak personel şefi, okulundaki kantinin diğer okullardakiler kadar, hatta onlardan daha iyi durumda olduğunu gösteren rakamları önüne koyduğunda ise Bay E. kendisine tahrif edilmiş rakamların gösterildiği iddiasıyla şefi suçlamış. Bunun üzerine mutfak personel şefi merkez büroya şikayet etmiş ve tayinini istemiş ve isteği kabul edilmiş. Başka bir gün de, Bay E., yedinci-sınıf öğretmeninin, bu öğretmenin şalisen arkadaşı olan okul müfettişine, kendisi hakkında özel olarak küçük düşürücü bilgiler ilettiğini sanmış. Bir çok kereler bu öğretmeni odasına çağırarak "güvenine ihanet" ettiği için azarlamış. Öğretmenin, müfettişle olan ilişkisinin bütünüyle arkadaşça olduğu ve böyle bir durumda, Bay E.'yi arkasından çekiştirmeyi aklının ucundan bile geçirmeyeceği şeklindeki açıklamalarını, Bay E. reddetmiş. Aralarındaki anlaşmazlık sonunda öylesine büyümüş ki, bu öğretmen de başka bir okula tayinini istemiş. Bu olaydan sonra, okul yönetim başkanı Bay E.'ye, işler böyle devam ederse, Bay E.'nin okuluna personel bulmakta güçlük çekeceklerini söylemiş.
Okul yönetimiyle geçen son çatışma, Bay E.'nin haksızlığa uğradığı ve maaşına yeterli zammı alamadığında ısrar etmesi sonucu çıkmış. Bütçeden sorumlu yöneticinin, aynı deneyim düzeyinde bulunan başka hiçbir müdürün daha fazla artış almadığı konusunda kendisine güvence vermesine rağmen, Bay E. okul yönetiminin kapalı bir toplantısında durumunu bildirmekte ısrar etmiş. Bay E.'nin okul yönetiminde bulunan bir arkadaşı, Bayan E.'ye, Bay E.'nin bu toplantıdaki davranışlarının ve ithamlarının okul yönetiminin bir okul müdüründen bekledikleri karşısında fazlasıyla sınırı aştığını söylemiş. Bunun üzerine Bayan E. eşi için çok endişelenmiş ve İşini kaybetmesinden korkmuş. Bu konuşmanın ardından Bayan E. eşine, psikiyatrik değerlendirmeye gitmezse kendisini terk edeceğini söylemiş.
Bayan E., Bay E.'nin kayın pederi ve kayınvalidesiyle konuşmadığını söylüyor. Çünkü onların, kendisinin kızları için yeterince iyi olmadığını düşündüklerine inanıyormuş. Eşini kendisini terk etmesi için ikna etmeye çalıştıklarını sanıyormuş. Bayan E. bunun doğru olmadığını söylüyor. Karısını ve çocuklarını da Bayan E.'nin ailesiyle görüştürmeme gayreti içindeymiş, çünkü ailesini görmesinin eşinin kendisine karşı bağlılığını ve düşkünlüğünü zedelediğine inanıyormuş.
Klinisyen, Bay E.'nin 12 yaşındaki kızı ve 15 yaşındaki oğluyla görüştüğünde, onlar da babalarının evi askeri üs gibi idare ettiğinden, her harcamayı, arkadaşı, daveti denetlediğinden şikayet ediyorlar. Bay E. herkesten kendisine ne zaman nerede olacaklarına dair talimat vermesini istiyormuş. Kızı, babasının müdür olduğu okula devam ediyormuş ve Bay E. kızını sürekli olarak öteki çocukların kendisiyle ilgili ne dedikleri hakkında sorguya çekiyormuş. Bay E.'nin ailesi, babalarının bir şeyleri sakladıklarım iddia etmekte haklı olduğunu kabul ediyorlar. Aşın denetleyici olmasından ötürü, eşi ve çocukları ona hemen hiçbir şeyi anlatmaz olmuşlar; fakat bu durum, kaçamaklarını ya da yalanlarının yakaladığında Bay E.'nin daha da öfkelenmesine neden oluyormuş.
Bay E.'den kendisini tanımlaması istendiğinde, insanları yapmacık tavırlarını ve sahtekarlıklarını görebilen birisi olmakla iftihar ettiğini söylüyor. Nasıl yoksul bir aileden geldiğinden, nasıl her zaman tehlikelere karşı çabalamak zorunda kaldığından ve zor koşullara, düşmanca davranan bazı profesörlere ve işverenlere rağmen üniversiteyi bitirmeyi nasıl başardığından ve bugünkü durumuna nasıl geldiğinden uzun uzadıya bahsediyor.
Paranoid Kişilik Bozukluğu İçin Ayırıcı Tanı Kılavuzu
Bay E.'nin paranoid olduğu kuşkusuzdur. Bununla birlikte göz önünde bulundurulacak ilk soru şudur: duyguları için mantıklı bir zemin hazırlayan, gerçekten paranoya geliştirmesine yol açan tehditlerle dolu bir çevrede mi bulunmaktadır, yoksa Bay E.'nin kendi kişiliğindeki özellikler nedeniyle mi durumu böyle algılamaktadır. Bay E.'nin duygularının makul olup olmadığına karar vermek için, her yeni durumu kuşkuyla karşılama derecesine (bu durumun gerçekten tehditkar olup olmamasından bağımsız biçimde) ve paranoid duygularının ve başkalarıyla sürekli olarak girdiği çatışmaların, sıkıntıya ve klinik açıdan ne düzeyde işlev kaybına yol açtığına bakmak gerekir. Bazı olgularda bu soruyu yanıtlamak güç olabilir. Bunun bir nedeni de şüpheciliğin bir dereceye kadar uyum amaçlı bir mekanizma olabilmesi ve paranoid olmanın kişiyi, tatmin edici bir kahinlik duygusu eşliğinde tehlikeli bir kısır döngünün içine sokmasıdır. Paranoid iseniz, Bay E.'nin ailesinde olduğu gibi, insanlar size her şeyi söyleyemez olurlar, böylece, bir şeyleri sakladıkları ve size karşı birleştikleri konusundaki duygularınızı onaylamış olurlar. Dikkatlice alınmış bir öykü ve hastayı tanıyan kişilerden edinilecek bilgiler, belirgin bir rahatsızlık kaynağına bağlı olmaksızın (ki bu durumda konulabilecek tek tanı Uyum Bozukluğu tanısı olurdu) uzun süredir devam eden bir şüphecilik örüntüsü bulunduğunu, duygu ve davranışların, sadece paranoid kişilik özelliklerini değil, Paranoid Kişilik Bozukluğu tanısını kesinleştirecek denli şiddetli olduğunu belirlemekte yardımcı olabilir. Paranoid kişilik özellikleri bulunan bazı kişilerde, dışsal bir rahatsız kaynağı ya da depresyon gibi bir Eksen I bozukluk, Paranoid Kişilik Bozukluğu ile bazı açılardan çakışan bir klinik tabloya yol açabilir. Ancak bu olgularda premorbid öykü farklıdır ve rahatsızlığa yol açan etken giderildikten ya da Eksen I bozukluk başarıyla tedavi edildikten sonra prognoz çok daha iyidir. Örneğin, şüphecilik eğilimleri ılımlı sayılabilecek bir kişide, paranoid inançların ve korkuların kısa süreyle şiddetinin arttığı bir Majör Depressif Epizod gelişebilir; bununla birlikte depresyon hafiflemesinin ardından kişi genellikle hafif şüphecilik düzeyine geri dönecektir.
Bay E.'de Paranoid Kişilik Bozukluğu tanısını haklı kılacak biçimde, erişkin yaşamının tamamında kendisi için sorun ve sıkıntı yaratmış olan uzun dönemli bir şüphecilik ve paranoya örüntüsü görülmektedir. Üniversite profesörlerinden ve şimdiki işverenlerinden gördüğü düşmanlıklardan söz etmektedir. Eşinin ailesini hep düşman olarak görmüş ve eşinin de onlarla olan ilişkisini koparmaya çalışmıştır. Eşine ve ailesine karşı davranışı şüphe ve güvensizlik üzerine şekillenmiştir. Bay E.'nin müdürlüğe terfisinin belirtilerinin yoğunlaşmasına yol açmasından ötürü, ek olarak Depressif Duygudurum ile giden Uyum Bozukluğu tanısı koyulmuştur. Şüpheciliği kontrol dışı bir hal almış ve işlevselliği daha da fazla zarar görür olmuştur, (örn. işini kaybetme olasılığı vardır)
Özellikle de Paranoid Kişilik Bozukluğu olan kişilerin başkalarına karşı düşmanca davranışlarından dolayı, kimi zaman Paranoid Kişilik Bozukluğu ile Sanrılı Bozukluğu birbirinden ayırmak güçtür. Örneğin, Bay E.'nin personeli ve öğretmenler ona karşı sık sık öfke duymakta ve okul yönetimi gerçekten onu görevinden almayı düşünmektedir düşmanca davrandıkları inancı gerçeklere dayanıyor. Bu gibi akla yatkın endişeleri sanrı olarak değerlendirmeden önce eşiği yüksek tutmak en doğrusu olacaktır. Ancak, eğer Bay E.'nin şüpheci düşünceleri sabit, sarsılmaz ve sanrı sayılabilecek kadar ciddi bir nitelik kazanırsa, Kişilik Bozukluğu tanısının ardından "(premorbid)" notuyla birlikte her iki tanı da konulabilir.

Yararlanışlan kaynaklar:
Öztürk ,O. (2004). Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, Ankara: Nobel Tıp Kitapevleri
DSM-IV-TR, Tanı Ölçütleri (2000). (Çeviren: Ertuğrul Köroğlu) HYB: Ankara
Kaplan,H & Sodock, B. (2004).Klinik Psikiyatri, (Çeviren: Prof. Dr. Ercan Abay). Nobel Tıp Kitabevleri: İstanbul
ww.avasirinozgun.com/paranoid-kisilik
ww.minddisorders.com/Ob-Ps/Paranoid-personality-disorder.html
ww.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000938.htm
psychcentral.com/disorders/sx37t.htm