Bilişsel Davranışçı Terapi ve Terapideki yenilikler: Jenerik Bilişsel Model (JBM), Mod ve şamalar.

Beck’in bilişsel modeli, 50 yıldan daha uzun bir süredir psikolojik bozuklukları kavramsallaştırmak ve tedavi etmek için uygulanmaktadır. Bilişsel davranışçı terapi teorik ve uygulamalı modeli gözden geçirilerek Aaron T. Beck tarafından yakın zamanda güncellendi. Yeni Jenerik Bilişsel Model (JBM), psikolojik bozukluklar yelpazesi boyunca kullanılabilecek ortak ilkeleri ortaya koyuyor. Yeni güncelleme ile uyumlu ve uyumsuz fonksiyonların sürekliliği, eşzamanlı bilgi işleme, şemaların enerjisi ve dikkat odağı gibi kavramlar bilişsel modele dahil edilmiştir. Beck bilişsel terapinin yeni teorik modelinin tanımlamasını yaptıktan sonra hastalığı kavramsallaştıran şablonlar ve vaka formülasyonu yaparak uygulamalı bir model sunumu yapmıştır. Beck inançlara odaklanmanın psikolojik bozuklukları ayırt etmeyi sağladığını ve tedavi için bir hedef ortaya koyduğunu ifade etmektedir. Jenerik Bilişsel Modelde bazı yeni kavramlar yer alıyor. Bunlardan özellikle Mod Teorisi, Kendilik Genişlemesi Modu (self expansive) ve Kendini Koruma Modu dikkat çekiyor. Bu model modlar teorisini, beklentiler ile ilgili şemaların organizasyonunu, kendini değerlendirmeyi, kuralları ve anıları da içeriyor.  Ayrıca uyum ve bilgi işleme süreci, otomatik ve düşünülmüş tepkiler, şemalar, inançlar, uyaran tepki ağı, şema aktivasyonu ve kavramları da ayrıntılı olarak gözden geçiriliyor.

Yeni bilişsel terapi modelinde geçen bazı kavramlar:

Modlar: bilişsel, duygusal, motivasyonel ve davranışsal parçaların oluşturduğu ağın özel bir ihtiyacı (isteği) gidermek üzere bir araya getirilmesi.
Proto-şemalar: hayatta kalmak için temel olan bir uyaranı fark eden, değerlendiren ve harekete geçiren temel bilişsel yapılar.
Şemalar: uyaranı işlemek, anlamlandırmak ve ilişkili psikobiyolojik sistemi aktive etmek gibi karmaşık bilişsel yapılar.
Primal şemalar: hayatta kalmak ve soyunu devam ettirmek gibi evrimsel hedefleri olan karmaşık bilişsel yapılar.
İnançlar: Şema içeriğinin özet yansımaları (örn: varsayımlar, beklentiler, korkular, kurallar ve değerlendirmeler)

Bilişsel terapi modelide yapılan bazı yeniliklerle Beck, beklentilere ilişkin şemalar, kendilik değerlendirmesi, kurallar ve anıları içeren karmaşık bir organizasyonu tanımladığı mod kavramını modele eklemiştir. Bilişsel değerlendirmelerdeki hatalar sonu ortaya çıkan bozukluklar, modların içinde şekillenmeye başlamıştır, örneğin depresif mod, anksiyete modu gibi . Beck’in önceki yazılarında; amaçlar, normal uyum, şemaların aktivasyonu/deaktivasyonu mekanizması gibi konuların sebebi açıklanmamaktaydı. Yine son olarak endojen depresyon ve bipolar bozukluğun bilişsel açıdan özerkliği açıklanmamıştı.

Jenerik Bilişsel Model (JBM) orijinal teorik modele ciddi yenilikler katmakıştır. Bu yenilikleri şu şekilde ifade edebiliriz: 1- Uyum ve uyumsuzluk arasındaki süreklilik. 2-Şema aktivasyon içeriği 3- Eş zamanlı bilgi işlemenin modele entegrasyonu 4-Görece ham şemalarda(proto-şemalar) bilgi işleme sürecine gelen uyarının erken fark edilmesi ve oryantasyonu 5- Ö zelleşmiş ilkel şemalarda temel uyaranın işlenmesi 6-Endojen depresyonun ve manik epizodların oluşma ortamını da gösteren mod teorisinin genişlemesi.

Jenerik Bilişsel Model

Bu model (JBM) bazı bozuklukarın özelliklerini belirterek psikopatolojinin altında yatan ortak bilişsel süreci anlamaya yönelik teorik bir çerçeve sunar. JBM bilişsel ve davranışsal süreçler arasındaki ilişkiye; semptomatoloji ve diğer bazı özelliklerin bozukluklardaki farklılaşmaya neden olan ortak süreçlerini eklemler. Sonuç olarak JBM psikopatolojinin bir kısmını tedavi etmekte ve kavramsallaştırmakta yararlıdır. Ayrıca bilişsel davranışçı tekniklerin rutin bakım ortamlarına eklenmesini kolaylaştırır.

Şema Aktivasyonu

Psikolojik bozukluklara dair fenomenolojinin birçok yönü cevaplanmıştır. Depresyon ve yaygın anksiyete bozukluğu gibi epizodlara sahip bozuklukların semptomatolojisi orta düzeyden pik yapar ve sonra kademeli olarak temel seviyeye doğru hafifler. Bu döngü bir müdahale olmadan da oluşabilir. Bununla birlikte psikolojik veya farmakolojik müdahale ile döngünün süresi ve şiddeti azaltılabilir. Bunun yanında bazı müdahaleler semptomatik iyileşme sağlarken nüksetmeyi engelleyemez, fakat bazılarının da sürekli bir etkisi olabilir.
Psikolojik bozuklukların altında yatan fenomenolojiyi anlama çabamız bilgi işleme sürecinin nasıl aktif/pasif hale geçtiğini ve içeriğinin nasıl değiştirildiğini anlamak üzerinedir. Bir diğer çabamız da değişik terapilerin semptomların sürmesi ve değişmesinde farklılık gösteren etkenini bulmaktır.

Şemaların içine düzeltici bilginin yerleşmesi ile bilşsel şemaların içeriği modifikasyona uğrar.  Bizler de bu modifikasyon sonucu oluşan aktivasyon/deaktivasyon kavramlarının yukarıdaki soruları cevaplayabileceğini iddia ediyoruz. Proto-şema ile başlatıcı olay arasında bir eşleşme gerçekleştiğinde proto-şema aktive olur. Aktive olan şema daha sonraki bilgi işleme sürecini başlatır ve içerik de inançlardır. Duygusal, motivasyonel ve davranışsal sistem aktive olur çünkü onların fonksiyonu inanç içeriği ile uyumlu hale gelmek ve ilgili tepkiyi kolaylaştırmaktır.
Şema aktivasyon işlemi başlangıçtan remisyona ve nüksetmeye kadar tüm episod süresince uygulanır. Uyarılan bilişsel eğilim olayın anlamını abartır ve bu şemayı tekrar geri besler. Koklamayı ele alalım. Burun boşluğumuza bir molekül girer ve eşleştiği bir alıcı ile bağ kurar. Elektrikel bir sinyal son bilgi işlemenin gerçekleştiği beynin koku ile ilgili bölümüne iletilir. Benzer bir şekilde, bizler aktivasyonun(beyinde koku ile ilgili bölümdeki analog veya elektrokimyasal davranış) uyaran ve şema arasındaki ara yüzde iletildiğini öne sürüyoruz.

Mod Teorisi
Bizler bu noktada, adaptif davranışta da maladaptif davranışı açıklarken kullandığımız, uyaran tepki ağını veya reaktivite paradigmasını kullanabileceğimizi düşünüyoruz. Bununla birlikte insanlar olaylara kolayca dahil olmazlar fakat kişisel olaylar yaşarken temel bir rolleri vardır (Epictetus 1865). İnsan aktivitelerinin büyük bir yüzdesi bireysel başlatıcılı olan hedefler ve bireysel zorunluluklardan kaynaklanır.
Mod teorisi bilişsel ağı, duygusal, motivasyonel ve davranışsal içerikleri temel alır. Modlara yaşam hedeflerinin peşinde koşmak ve diğer spesifik problemler ve talepleri yönetmek amacıyla başvurulur(Beck 1996). Modlar şema içine gömülmüş inançları, kuralları, beklentileri ve tabiî ki özsaygı gibi karmaşık yapıları temsil eder. Bu parçalar birbiri ile organize bir şekilde çalışırlar. Modların bu organizasyonu özellikle psikolojik bozukluklarla ilişkili olan aktivasyon eşiği ve geçirgenliği gibi bireysel şema özelliklerini taşır.

Kendilik genişlemesi modu: bireyin kendi değerini veya kaynaklarını geliştirmeyi düşünen bir ağdır.

Kendilik Genişlemesi Modu (self expansive)
Kişiliğin ana bölgesi kişisel kaynakları çoğaltmayla ilgilidir ve bu moda kendilik genişlemesi modu denir. Bu moda kişisel katkıların eklenmesi arzusu eşlik eder. (örn: kişinin statüsünün yükselmesi, ekonomik durumu veya “insanlara”(Ç.N.) yakınlığı). Pozitif kendilik genişlemesine haz ve artmış özsaygı eşlik ederken, negatif kendilik genişlemesine acı ve azalan özsaygı eşlik eder. Bu kendilik genişlemesi modu genel olarak hedefe ulaşmada kolaylaştırıcı bir uyum sağlar. Bununla birlikte uzaklaştırıcı durumlarda kaynakları muhafaza edici olur. (örn: geri çekilmede azalan kendilik genişlemesi)(Ç.N. depresyondaki geri çekilmede kendilik genişlemesinin azalması)
Diğer modlar gibi kendilik genişlemesi modu özel bir hedefe veya amaca ulaşmada kişilikte büyük bir organizasyon oluşturur. Bu mod basit veya karmaşık inançları da içeren çeşitli şemaları bir araya getirir.  Bu inançlar; olaylar karşısında tepki uyumlu (koşullu inançlar),emredici inançlar(örn: “daha iyi yapmalıyım” ya da “daha çok çalışmalıyım”) ve kendilik imajını, özsaygıyı ve ötekilerin algıladıkları saygıyı değerlendiren inançlardır. Bu moda ki ana fikir ise kendiliğin takdir edilmesi veya değerinin düşürülmesidir.
Hedefe ulaşmanın sonuçları ve hedefin öznel değerinin ölçülmesi beklentisi kendilik genişlemesi modunun alt yapısını oluşturur. Beklentiler koşullu inançlar şeklinde söze dökülür “eğer x ise sonra y olur”. Zorunluluklar sunan inançlar demeti emredici bir forma dönüşür: sen yapmalısın, yapman gerek.

Avukat olmaya karar veren genç bir kadını düşünelim. Bu kararın umulan sonucunda kişi seçiminden dolayı yüksek bir değer elde eder. Umulan sonuç (örn: beklentiler) koşullu inançlar formundadır. Koşullu inançlar algoritma formunda planlanır. “eğer avukat olursam, ben mutlu olacağım” bu inancın altında bir dizi diğer koşullu inançlar yatar. Örneğin eğer başarılı olursam geleceğim muntazam olacak. Eğer başarılı olursam ebeveynlerim benimle gurur duyacak, insanlar bana saygı duyacak, ben kendimle gurur duyacağım. Bu pozitif inançlar karşı olarak bir miktar negatif sonuçlar da içerir: “eğer başarısız olursam, ebeveynlerim hayal kırıklığına uğrayacak ve ben mutsuz olacağım. Bu olumsuz inançlar potansiyel olarak hüzne ve depresyona neden olurlar.
Kendilik genişlemesi modunda zorunluluklar hedefe ulaşıldığında pekiştirme kurallarının düzenlemesini içerir. Bu kurallar doyuma ulaşıldığında canlılığın korunmasını içerir.(Örn: iş çok yorucu olduğunda). Diğer insanların ihtiyaçlarını dikkate almak gibi sosyal zorunluluklar daha çok “gerek, gereksiz” gibi koşulsuz zorunluluk formundadır.

Gündelik hayattaki kararsızlık değişen koşullar karşısında uyumu kolaylaştırıcı bilişsel, duygusal ve davranışsal tepkilere neden olur. Başarılı genişleme (örn: hukuk fakültesine kayıt yaptırmak) içsel ve tabi ki dışsal pekiştirmelerle ödüllendirilir. Bir kötüleşmeyi takip eden disfori bireyler için genişleyen  beklentilerini değerlendirmelerini ve stratejilerinde bir değişiklik ihtiyacı olduğunu görmelerini sağlar.
Hukuk fakültesine gitmeye hevesli genç kadın örneğimize geri dönelim. Genç kadının prestijli bir hukuk fakültesine kabul edildiğini varsayalım. Kadın başarısını herkese anlatmak için hevesli ve arzuludur. Başarma ile ilgili algoritma harekete geçer ve algıladığı kişisel kendilik imajı ile sosyal kendilik imajı iyileşir. Genç kadın daha optimistik hale geliyor, daha az engellenme hisseder ve daha enerjiktir. Daha uç noktalara gidildiğinde kadının durumu hipomanik olarak düşünülebilir.

Zaman geçtikçe kadının beklentileri ve özsaygısı durağan  hale gelir. Daha az öforik hale gelir ve beklentilerinin hakkını veremeyeceği ihtimaline odaklanır ve hukuk fakültesinin zorluklarıyla tanışır. Diğer öğrencilerin deneyimleriyle birlikte ele alındığında genç kadın ilk yılında çok da iyi bir performans sergileyemez. Genç kadının kendilik imajının (ve algılana sosyal imajının)başarıyla yakından ilişkili olduğu varsayıldığında kadın kendi yeteneklerini sorgulamaya başlar ve okuldaki eğitimin tamamlama olanağı azalır. Teknik olarak kendilik imajında keskin bir düşüş deneyimler. Benzer bir inanç kümesi de kişi hedeflerini ayarlarken kişinin başarı süreçlerine dahil olur. Yüksek veya zirvedeki hedeflerine ulaşırken (daha iyi yaptığım için herkes memnun olacak),Hata yaptığında ise (kötü bir şekilde yaptığım için ben başarılı olacak kadar zeki değilim) şeklinde inanabilir. Kendilik imajının değerinin yükseltilmesi (veya düşürülmesi) koşullu inançlardan süzülür. Başarı aktiviteleri pozitif inançların sonuçlarından geldiği gibi tersi de doğrudur.

Kendilik hakkındaki negatif inançlar (şemalar) harekete geçtiğinde genç kadın kendi hedefine ulaşma olasılığı açısından pesimistik bir hale gelir. Özsaygıdaki bu değişme, daha çok negatif inancın değiştiğini yansıtır. Bu inançlar kadının olayları yorumlamasındaki eğilimine eşlik eder. En uç noktaya gidildiğinde onun bu çarpık düşünceleri reaktif depresyonu yansıtır. Depresyonun derecesi kadının orijinal beklentileriyle halihazırdaki performansını değerlendirmesi arasındaki tutarsızlıkla ilişkili olabilir.

Bipolar ve Endojen Depresyon

Bipolar bozukluk ve reaktiv olmayan depresyon gibi endojen bozuklukların yeniden kurgulanması, klinik bozukluklardaki psikolojik teorinin ciddi bir mücadelesini oluşturur. Bu bozuklukların tarihsel olarak endojen olduğu düşünülür çünkü bunlar saçma veya hazırlayıcı faktörler olmadan ortaya çıkar. Ayrıca reaktif depresyondan farklı olarak örneğin endojen depresyon durumlarında diğer insanların çabalarına iyi yanıt verdiği gözlenmez. (mani durumunda kendini kontrol etmenin savunulması veya en uç noktadaki negatif düşüncelere karşı çıkmak gibi)
Hedefleri belirlerken sapmalar ile manik ve depresif bozukluklar zeminin genişleme formu. Mani vakasında kendilik genişleme moduna normal başarı tepkisi eşlik eder(örn: yayılma(expand) ve olumlu kendini değerlendirme) daha sonra bu kötüleşen bir yayılma(expand) ve kendilik değerini düşürme alt sektörlerine dönüşür. Endojen depresyon vakasında ise normal bir hata tepkisi yatırımların daralması ve kendilik değerinin düşmesine sebep olur. Endojen depresyon ve bipolar bozukluk, kişilikten çözülmüş/ayrılmış (Kendilik Genişlemesi Modu) hale gelir ve çevresel faktörlere karşı geçirimsiz otonom bir yapıya dönüşür.

Kendini koruma modu: tehditin tanımlanması ve yönetilmesini düşünen bir ağdır

Kendini Koruma Modu

İkinci bir ana mod veya kişilik bölümü olan kendini koruma modu anksiyete ve paranoyaya zemin hazırlayan formdadır. Bu mod tipik olarak, tehlikeli bir durumun erken tanınmasında (örn: protoşema) tehditin doğası ve derecesini değerlendirirken ve tehlikeye karşı harekete geçerken düşünülür. Geleneksel savaş veya kaç modeli günlük hayattaki olağan tepkileri yansıtır. (Örn: sakınmak, kaçmak, saldırmak) tipik duygusal tepkisi ise öfke veya anksiyetedir.
Kendini koruma modu tehlikeli bir durumun karakteristiğini belirler ve tehditi azaltmak için uygun kuralları emreder. Özel bir inanç ve kural şu kelimelerle ifade edilebilir. “Sarhoş insanlar tehlikelidir, bu yüzden kendimi onlardan korumalıyım.” Bazı inançlar ve kurallar genellikle adaptif iken gerçekte abartılmışlardır. Hayatta kalmak tehlikeli bir uyaranı hatasız bir şekilde tanımlaya bağlı olduğundan hatalı negatif uyarı almak, hatalı pozitif uyarı almaktan daha iyidir. Bu yüzden kapsam dışı eğilim hatalar üretmesine karşın uzun dönemde yararlıdır. Sonuç olarak bazı derecelerde ankiyete aynı anda her yere yayılabilir.
Tehlikeli durumlarda potansiyel tehditi tahmin etmek bireyin kaynaklarıyla ilişkili risk değerlendirmesine bağlıdır. (Beck ve ark. 1985) İçsel kaynakları kişisel birikimi oluşturan başa çıkma becerileri ve diğer bireylerden alınabilecek yardım oluşturur. Dışsal kaynaklar ise profesyonel yardımcılar gibi güven verici bireylerdir. Risk şu şekilde anlatılabilir; zararın ciddiyeti ve olasılığının anksiyete tepkisinin yoğunluğuna bağlı olmasıdır. Çeşitli güvenlik arama davranışları uyumsaldır ve bireyi fiziksel ve psikolojik zarardan korumaya çalışır. Koruyucu kaynakların ulaşılabilirliği minimumken, bireyin risk algısı ve tehlikenin gerçek derecesi abartıldığında, normal tepkiler riskle karşılaşınca psikolojik problemlerle birleşir. Bu eğilim güvenlik arama davranışına neden olur. Problem sürdürülür ve klinik bir bozukluğa dönüşür. Yani dikkatin merkezinde olmak doğal bir kaygı olabilir. Örneğin açık bir alanda olma korkusu, halka açık konuşma kaygısı veya uç durumda paranoya. Enfekte olmakla ilgili doğal bir kaygı mikrop fobisini geliştirebilir. Nahoş klinik bozukluklardan bir tanesi olan yaygın anksiyete bozukluğu ısrarcıdır çünkü altta yatan korku sürekli olarak aktif haldedir. Sosyal kaygı bozukluğu vakasında birey sosyal olarak beceriksiz olduğu inancıyla tüm sosyal etkileşimlerinde küçük düşürüleceğine inanır ve partneri tarafından reddedileceğini düşünür. Daha önce de tartışıldığı gibi kaçınma veya anksiyeteyi azaltma amacıyla stratejiler kullanan bireyler bozukluğu sürdürmeye eğilimlidir. Örneğin fırının ya da musluğun kapalı olduğunu kontrol etmeye eğilimli insanlar obsesyonlarını bastırmayı denerler ve odadan kaçarlar çünkü kısa dönemde kontrolünü kaybedeceği korkusu etkindir. Bununla birlikte uzun dönemde bu davranışlar anksiyete bozukluğunun pekişmesine yol açar.

Özet
JBM klinik bozuklukların altında ortak süreçlerin yattığını ve bunların da birbirinden sahip oldukları işlevsiz inançlar bakımından farklılaştığını öne sürer. Bilgi işleme açısından merkezde yer alan şemalar değişik inançları, beklentileri, değerlendirmeleri ve tutumları yansıtır ve bu şemalar gündelik deneyimlerimizi düzenlememize hizmet eder. Bilgi işleme süreci bozulduğu zaman diğer sistemler (örn: duygusal, motivasyonel, davranışsal) uyumsuz bir tarzda işlev göstermeye başlar ve klinik bozuklukların semptomlarını çoğaltırlar. Bilgi işleme süreci birbiri ile etkileşimde olan iki alt sisteme bağlıdır. Bunlar otomatik sistem ve düşünme süreci sistemidir. Uyaran olayları temel olarak protoşemalar tarafından işlenir. Otomatik sistemden gelen uyarılar protoşemalar tarafından temel değerlendirmeye tabi tutulur. Düşünme süreci sisteminde dikkat süreçlerinin yardımıyla protoşemaların ürünü veya anlam doğrulanır veya süzülür. Şemalar uyumlu/uyumsuz fonksiyonelliği dönüştüren direk etkilere sahip bazı özelliklere sahiptir. Yüksek derecede yüklü olan işlevsiz şemalar psikolojik semptomlara eşlik eder. Şemalar yeni bilgilerle güçlü bir şekilde tepki verebilmeleri için modifiye edilebilir(örn: terapotik müdahaleler). Uyumlu bir şekilde modifiye edilen şemalar işlevsiz şemaları pasifleştirir ve semptomların azalmasına yol açar. Hedefe ulaşmak gibi bireysel işlevselliğin karmaşık yapısını açıklayabilmek için mod teorisine başvurulur. Modlar kişiliğin alt sektörleri olan duygusal, davranışsal, motivasyonel sistemler ile bilişsel ağın birleşimini yansıtır. Kendilik genişlemesi ve kendini koruma modu kişiliğin kendini koruma ve hedef belirleme yönlerini açıklar. Kendilik genişlemesi modunun anormalliği mani ve endojen depresyonu açıklarken, kendini koruma modu anksiyete ve paranoya semptomlarını açıklar.
JBM’nin odağı büyük oranda bilişsel düzeyi açıklarken, psikopatolojinin etiyolojisini tamamen anlamak ve tedavi için çok katmanlı süreç temelli bir bakış açısına ihtiyaç vardır (Forgeard ve ark. 2011). Böyle bir sona rağmen JBM de varsayılan yanlı(eğilimli) şemaların rolü, psikopatolojinin farklı genetik, nörobiyolojik ve çevresel modelleri bağlamında anlaşılmalıdır.

Bilişsel Davranışçı Terapideki yenilikleri bu sayfamızdan ilerleyen günlerde daha detaylı şekilde aktarmaya devam edeceğiz. Bilişsel davranışçı terapiler hakkında daha ayrıntılı bilgi için Bilişsel terapiler yazımızı da okuyabilirsiniz

Anahtar kelimeler
Bilişsel teori, bilişsel terapi, ortak bilişsel süreçler, bilişsel-içerik özgürlüğü, bilgi işleme eğilimi, psikopatoloji, yayılım, şema terapi,mod

Güncelleme Tarihi: 29/04/2015